強迫観念には抗精神病薬ではなくSSRIが向いている理由
重症で強迫観念が妄想的ならば、抗精神病薬を使えば良いというのは、間違いです。
強迫観念は、神経過敏で一般的でない思いが浮かんでも、現実の何かのイメージとか、現実の何かへの考えであり、本人にとっては実際のストレス反応だからです。
非現実の思いを非現実だと分かっていて、それによって強迫行為をする人にも妄想に近い人はいますが、神経過敏で一般的でない思いが浮かぶ場合は、妄想ではありません。
妄想は突飛で非現実的内容が多く、本人はそれを現実以上に受け入れてしまう状態になりますが、実際には現実との結び付きがほとんどありません。
強迫観念は、日常的な現実との結び付きがあり、本人はそれを自分のイメージや考えであることが分かっているが、実際に現実との結び付きが強い分、それを現実と同じように扱ってしまう状態にあります。
薬では現実まで変えられませんから、現実と結び付いている思考も薬では抑えられません。
逆に軽症であれば、強迫観念ではなく、「かもしれない」程度の現実との結び付きの弱い思い込みである場合も多く、一見、妄想的ではなくても妄想と同じで非現実の思い込みという面が強く、こちらのほうが妄想状態に近いのですから、抗精神病薬で思考を鈍らせることで、治せることがあります。
統合失調症的な妄想は、病的な興奮状態の時に活発になりますが、強迫観念は、興奮した時とか、恐怖対象に対面した時だけ浮かぶものではありませんから、ドーパミンを抑えようがまったく関係なく強迫観念が浮かびます。
恐怖症との違いの記事でも書きましたが、強迫性障害であると、恐怖対象や環境的ストレスから離れても、その嫌な思い、嫌な記憶などが強迫観念となって繰り返し頭の中に浮かび続け、恐怖症のようにストレスから離れて時間がたてば消えるというわけではありません。
強迫性障害でも軽症であれば、普通の恐怖観念がやや過剰であるというレベルが多く、強迫症というよりは、恐怖症に近い人が多くいます。
そういうタイプには抗精神病薬の鎮静作用が効くのです。
強迫観念というのは、状況や自分の意思に関わらず、本来なら安静にできる平常時でも頻繁に思い浮かんでしまうのです。
そうでないならば、強迫観念という程の強迫的な思考ではありません。
強迫観念は強迫的に感じられる思考であり、簡単に言うと、嫌な考えやイメージ、嫌な記憶の想起などです。
良いイメージなどは、違和感がなく強迫的に感じられませんから、強迫観念にはなりません。
強迫観念にはならないから、普通に忘れてしまいます。
強迫観念はは、嫌な思いであるから、違和感が強く気になって忘れられなくなります。
拒絶反応的にそれに触れられなくなり、うまくコントロールができないのです。
強迫観念は、一般的な不安な以上に、反復性、持続性、不変性、治療抵抗性(治療の意向に関わらず強迫観念が浮かび続ける)が強く、環境を変えようが、どこに行って何をしていようが、和らぐことはほとんどありません。
ただ、強迫行為をするとそれが和らぐので、しないわけにはいかなくなります。
頭の中で強迫観念を振り払う行為や、予期不安による危険回避や対策などを含めると、完全に眠っている時以外は、休まることなく強迫症状は続きます。
統合失調症の陽性症状は、ストレスとなっている内面の強迫的思考が、表面に表れる状態です。
陽性症状の前段階に、ノイローゼ状態があり、統合失調症の発症で、そのネガティヴ思考が表に出てしまうのです。
そうすると、内面の強迫的思考は幻聴や妄想になります。
こうなれば、抗精神病薬は効きやすいのです。
統合失調症(陽性症状)にならない場合は、そのままノイローゼ状態が続きますが、強迫的思考が内側に抑え込まれることで、強迫症になります。
通常、強迫症になれば、統合失調症にはなりません。
それだけでなく、強迫症状が、ストレスになっている思考や記憶を自身の内側に抱え込むことで、躁状態にもなりませんし、解離もしませんし、寝たきりのような深刻な鬱にもなりません。
そのかわり患者自身は絶え間ない苦しみを抱え続けることになります。
狂人思考、危険思考なども内側に抑え込まれますので、思考は病んでしまいます。
以前に、ストレスに対して、ぐっと堪えて我慢する状態が続くと、強迫症になりやすいと書きましたが、強迫症になりやすい人の場合、ストレスに反抗したり、ストレスを切り離したり、といったことができずに、我慢をするしかなくなります。
この我慢をしてしまうと言うのも、本当はすでに強迫症になっているから、そうすることしかできないのです。
ストレスに強いわけではなくて、ストレスに弱すぎて、反抗できない、表に出せない、切り離せないといったことになります。
例えれば、いじめられても、反抗できない、文句を言えない(表に出せない)、その嫌な気持ちをきりかえれない、その嫌な体験を忘れられない、だから、(我慢強いのではないのに)我慢するしかないという状態です。
ただそのストレスは我慢してもいつまでも消えませんから、強迫行為で緩和しようとするのです。
ストレス耐性が弱い、ストレスを内側に抱えて発散されない、内側のストレスがいつまでも消化されない。
ストレス＝強迫です。強迫症の人はストレスに弱いわけです。
これは根本的には感覚過敏が関係していて、ストレスが続いてそうなってしまう面もありますが、多くの場合、生まれ付きの体質のようなものです。
みんながそうではありませんが、感覚過敏でストレスに弱いタイプの強迫症の人は、強迫症状が生物的に正常な防御反応となって、どうしてもそれが修正されません。
双極性障害の躁はしたくてしているわけではないと思いますが、ストレスが発散されますから、本人は気分が良いが、周りが迷惑する状態です。
躁状態でも強迫性障害の強迫状態でも過剰行動は起こりますが、行動内容はまったく逆ですので、躁状態が強迫行為を過剰にすることは基本的にはありません。
強迫状態は恐怖や嫌悪反応で危険行動にブレーキをかけますが、逆に躁状態では興奮して恐怖を感じ難くなり危険行動にもブレーキがきかなくなります。
つまり、強迫症状は躁状態を和らげることはあっても、エスカレートはさせません。
しかし、強迫症にもタイプがあり、強迫行為主体型の中には、しっくり感や安心感が心地良くて、依存症的に同じ事を繰り返す人もいます。
このタイプの強迫行為のような繰り返し行動であれば、したくてそれをしている傾向が強いので、躁状態が繰り返し行動をエスカレートさせることは考えられます。
特に完璧を求める人であれば、強迫行為をしたくてしている傾向が強い分、双極性障害が併存する可能性もあります。
本来、病的な完璧主義とか万能感とかは、強迫症というよりも、躁状態で起こりやすいのです。
ただし、一見、強迫観念がはっきりしていなくても、不快な違和感が感覚的な強迫観念(強迫感覚)となっているタイプで、すごく違和感に耐えられなくて、仕方なくしっくり感を求めて、物事を何度もやり直したり、強迫行為としてしまう人もいます。
これは強迫感覚主体型ですので、強迫観念主体型のほうに入り、躁状態はあまり関連性はないはずです。
まったく何の理由もなく、同じ事を繰り返さないといけない、というのは、そもそも強迫行為なのかが分かりません。
おそらく、完全に脳機能的な問題であるとか、精神病的な症状の可能性もありますので、これを強迫症に含めるべきかは疑問です。
しかし、もしかすると、それが根本的な原因となって、強迫症が発症するという可能性もゼロではありません。
躁状態では幻覚は起こりませんが、イメージに対して現実のように反応してしまうというのは、起こり得るはずです。
そういう意味では、強迫観念主体型でも、強迫症状が危険回避で躁状態を抑制し、内面的には興奮状態になって、それが強迫行為をエスカレートさせる可能性はあります。
ただ通常、躁状態では妄想的な願望(不適切、非常識だとは思わない願望)は思い浮かびますが、強迫観念にはならないので、強迫症状が出ずに、危険回避とはまったく逆の危険をかえりみない行動を起こすわけです。
人生を通して見れば、やたら人に話しかけたり、変に思われる言動が活発な時期があった人も、いるのではと思いますが、それは躁ではなく、躁になりかけていたのかもしれません。
その場合、躁にならなかったから、強迫性障害なのです。
統合失調症で興奮している人も、したくてしているわけではないと思いますが、内面世界は表に発散され、強迫症の人が嫌で抑えているようなことが曝露されて、大声で妄想の不快な独り言を言いながら歩くこともできます。
本人はハイになっているので、他人に迷惑がかかっても気になりません。
危険な時期の統合失調の人と気が合う人はほとんどいませんが、特に強迫症の人は、反社会的で理性をなくしているような人に拒否反応がでます。
強迫症の人は思考面では、そういう人に近くなりますから、それが触発されてしまうのが怖いのです。
強迫症では、正気や理性が強くなり、周りのこと過剰に考えてしまい、恥ずかしい変な行為をさせませんが、危険思考や狂気などは内面に向かいますから、思考面では、躁のような陽性症状のような状態が、正常なイメージを歪ませて、病的な強迫観念にします。
気が狂うにもレベルや種類があり、みんながみんな幻覚妄想状態になってしまうとは限らずに、いろんな狂い方があるのではないかと思います。
統合失調症のような強迫症の人の場合、もしかすると、強迫症状で発狂が内面に抑えられたが、少しだけ抑えられずに、精神的な葛藤の強い普通ではない変な感じの人になってしまった。と言うことも考えられます。
そうすると強迫症状と平行して、不完全統合失調症になり、幻覚妄想状態まではいかないが陽性症状のような時期、と、その反動で陰性症状のような時期を体験するはずです。
この場合、陽性症状のような時期のほうが変ではあっても活発になれるかもしれません。
強迫性障害患者の多くは、うつ病になりますが、強迫観念主体型のほうは、統合失調症との関連性も強く、内面に抑制された躁のような陽性症状は、うつのような陰性症状にもなり得ます。
潜在的な陰性症状が、表面的には、陰性症状に近い鬱として表れるのです。
強迫症状と平行して、全てに回避的になり、気力、元気がなくなり、人間関係もなく、孤独で不活発な状態がずっと続きます。
ストレスに対して我慢する気力が出ずに、できないことが増えていきます。
強迫症で本当に苦しいのは、そういう陰性症状のようなうつ病が併存しているタイプで、このうつ病は、躁に対する鬱、陽性症状に対する陰性症状のように、強迫症状による心身の過覚醒、過活動の反動であり、本当は強迫性障害の症状なのです。
ただ、一般のうつ病と違いほとんど波がありませんし、双極性障害のように周期的ではなく、一度、うつ病になったら、それが強迫症状と共に慢性的に続き、強迫症状と共にうつ病も年々重くなっていきます。
強迫性障害の人の人生は、症状により強迫的に生かされる人生になりますので、丈夫ではないのに、しぶとい人生になってしまうことで苦しみます。
現実を意識できる限り、強迫観念はなくなりませんから、どれだけうつになっても、強迫行為をする力は維持され、うつだから、強迫行為をしなくていいとはなりません。
気力がなくなっても、楽しむことができなくなっても、強迫行為はできるようになっていますので、ずっとうつが続いても、寝たきりにはならず、生きるための最低限のことであれば、なんとかできる人が多いはずです。
つまり、強迫性障害の人の場合、強迫症状以上に、うつ病の症状が強まることは無いのです。
まったく何もできなくなってしまうような深刻な状態は、強迫症状にとっては危険なことなので、それも防いでしまうのです。
うつ状態であっても、強迫行為をする分の行動はできるので、社会適応できなくて物凄い苦しくても、社会で無理に生きようとしますので、ストレスフルになります。
それで強迫性障害の一般的な治療は、うつ病の治療(休養と薬)と同じで、うつ病の悪化を防ぐことが、強迫性障害の悪化を防ぐことにもなります。
強迫症状が治らない限り、うつ病もあまり治りませんが、悪化を防ぐことはある程度できます。
強迫症であると、周りの人達に気を使えるし、強力な鎮静剤を使わないといけないわけでもないし、寝たきりにもならないので、入院させる意味がありません。
抗うつ薬(SSRI)と環境調整によるストレス回避が一番向いています。
内面的に変な精神状態のまま、普通の社会に適応しようとすると、かなりのストレスが続くことになります。
悪化防止のためには、SSRIでセロトニンを増やしつつ、抗コリン作用で過剰認知力を抑えると良いのです。
ストレスを避けたり環境調整をしたほうが症状は減りますが、そうしてもやはり、日常的な些細な刺激に反応してしまい強迫症状が続くことになります。
むしろ環境面だけを良くしても、その環境に合わせて症状が出てしまうので、内面的なことも良くしないと治せません。
慢性的に強迫症が狂人思考を抑えている場合、意識的に狂ったようにすることで、元気が出る可能性もありますが、強迫症状があると、理性的になってしまい気の狂ったようなことができません。
それどころか、みんなで騒いだり、はしゃいだりも難しくなります。
友達ができずに、不活発になっていきます。
本当は優しい人でも、優しさを発揮できなくなります。
強迫症状は性格を変えてしまいます。
強迫症状が理性的でおとなしい人間にして、症状が出やすいようにしてしまいます。
生活の全てが強迫症のいろいろな症状に支配されて、強迫症状がなかったら、何もしない何もできない人間になります。
では、逆に性格を変えるようなことをすれば、強迫症状が出難いのでは。
こういう治療方法があるのですが、これもやはり、治そうと思っても、強迫症状が強迫観念を生み出し、取り組みをブロックしてそれをさせないのです。
取り組めるとしたら、強迫観念が「かもしれない」という不安レベルの軽症の人などです。
一般的な強迫性障害の説明に書いてあるタイプです。
もしくは、薬でほとんど強迫症が治った人がリハビリ的に行うことはできます。
しかし本当の強迫観念は、「かもしれない」という不安の前にある、「そうであると思えてしまう」という状態です。
強迫観念が浮かび、それに対して正常な思考で「過剰かもしれない」などと思うのです。
ですので、「かもしれない」というレベルの不安は、正常な思考に近い強迫観念ですから、現実との結び付きは強くありません。
現実との結び付きは強くないからこそ、「かもしれない」のであり、強迫観念が現実との結び付きが強いほど、「そうであると思えてしまう」が断定的になり、その思いを振り払い難くなります。
その状態でこそ、強迫性が強い観念＝強迫観念なのです。
強迫行為をしないわけにはいかなくなります。
正常な不安に近い強迫観念であれば、強迫行為を一時的に止めることにそれほどストレスはありません。
セルフ治療本で治せるのもこの範囲の人だけです。
中程度以上の強迫性障害であると、どう思おうにもその意向に関係なく強迫観念が浮かぶので、「こう思って、こうしてください」という心理的な療法はなかなか効きません。
強迫観念はあらゆる療法に関係なく浮かんでしまう強迫的な性質がありますので、ほとんどの患者は症状により取り組めませんし、取り組めたとしても効きません。
しかし、心理的療法もまったく無意味ではなく、同じ強迫症でも性格や考え方の問題でそうなっている人には有効かもしれません。
強迫症であると、嫌な思いが浮かぶと、それが頭の中からなかなか離れなくなります。
ですので、プラセボ効果よりも、それとは逆のことが起こりやすいのですが、プラセボ効果が得られやすいレベルの人は、思い込み次第では、心理的療法も効き易いはずです。
プラセボ効果と言うのは、何の効果もない偽の薬を、本物の薬だと思わせて(効くと暗示して)渡すことで、治るような気持ちにさせて、症状を軽減する効果です。
まったく化学的作用の無いプラセボ薬でも効果が得られると言うことは、気分とか考え方が変わると、症状が軽減するというわけなので、精神的な作用による効果です。
統合失調症に心理的原因はなく、脳機能の問題と言うことであれば、プラセボ薬で症状が軽減するのはおかしいのですが、統合失調症の急性期の病態であってもプラセボ効果が認められる人がいることは知られていることです。
双極性障害の躁症状や、てんかんでもプラセボ効果が得られることがあります。
基本的に脳の問題と考えられている病気でも、本人の気の持ちようで、症状が改善できる場合もあるのです。
気の持ちようで症状が出ているわけではなくても、気の持ちようで症状を重くすることはあるので、その分は、気の持ちようで治せるわけです。
特に統合失調症の人は思い込みが強くなっているので、薬を飲んで治ったように思えれば、妄想的判断で症状が軽減したように思えて、その良い思い込みの分は、実際に症状が治まるのです。
統合失調症の人の自覚というのは、なんであれ妄想による判断である可能性がありますので、臨床試験でも自覚だけではなく、他覚で客観的に症状が軽減しているかを確認するわけですが、プラセボ効果が得られるタイプの人は、客観的にも症状が実際に軽減するのです。
思い込みで妄想はあり得ますが、幻覚はどうでしょう。
中にはもしかすると、実際には幻聴は聞こえていないのに、本人の心の声を外からの音声として思い込んでしまうために、幻聴になっている(妄想的に幻聴だと思えてしまう)という場合もあるのかもしれません。
その場合は、気の持ちようで軽減することも考えられます。
そういうことから、統合失調症は、発病しやすい素質があるだけではなく、環境によるストレスや心理的な原因もある、というのが現代的な考えです。
精神病でも、完全に狂っているわけではなければ、何を言っても無駄という病状ではないのです。
程度やその人のタイプによっては、心理療法も有効なのです。
認知行動療法なども同じ事で人によっては効くのです。
一般的には、患者がその療法に同意(共感)して、それで治せると信じれば、効果は出ます。
しかし、強迫観念というのは、こうやって考えて、こうしてくださいと言われても、そういう意向を無視して、強迫的に浮かぶから、強迫観念なのです。
療法の理論を、信じようと信じまいと、なかなか効果が出ません。
強迫観念は考えないようにしよう、もしくは、あるがままに放置するようにしよう、などと考えても、そういう意向に関係なく、浮かんでしまう性質があるのです。
一般の人にも起こり得る条件付けであれば、解除できることもありますが、強迫観念による関連付きは、本人がコントロールできる思考状態の範囲外で思い浮かんでしまうので、心理的な療法では治せません。
これで治るという話はいっぱい書いてありますが、実際にそういう治療を行っている所は少なく、そういう治療を受けている患者はほとんどいません。
しかも治療を受けている患者のほとんどは、治療を前向きに行えるレベルの軽症の人達です。それでも治らない人も多いのです。
強迫性障害の人はなかなか安心できることがありませんが、強迫性障害という病気がなにか分からないよりは、分かっていたほうが安心できるし、世間の人にも正しく理解してもらったほうが良いので、このブログを書いています。
次回はタイプ別の強迫性障害についてなど。
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